Justiça manda plano de saúde custear integralmente tratamento multidisciplinar em criança autista
Para juiz, operadoras não podem limitar a cobertura aos associados
O juiz Thiago Inácio de Oliveira, da 2ª Vara Cível, das Fazendas Públicas, Registros Públicos e Ambiental da comarca de Cristalina, deferiu liminar em favor de um menino de cinco anos, diagnosticado com transtorno de espectro autista, já em nível 2 de gravidade, determinando que a Amil Assistência Médica Internacional Ltda, arque integralmente ou de forma continuada o seu tratamento multidisciplinar de saúde em quaisquer instituições indicadas, conforme prescrição médica, ou proceder ao integral reembolso das sessões que estão sendo realizadas pelo Instituto Farol, localizado em Florianópolis, Santa Catarina.
Foram observados pelo magistrado dispositivos da Lei Romeo Mion, e do Estatuto da Pessoa com Deficiência. A Lei Romeo Mion (Lei nº 13.997/2020) criou a Carteira de Identificação da Pessoa Com Transtorno do Espectro Autista (Ciptea), com vistas a garantir atenção integral, pronto atendimento e prioridade no atendimento e no acesso aos serviços públicos e privados, em especial nas áreas de saúde, educação e assistência social.
Representado pela mãe, o requerente, que nasceu em 15 de janeiro de 2017, sustentou que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), necessitando de tratamento contínuo e ininterrupto, sendo beneficiário de plano de saúde mantido pela mãe. Ressaltou que está no nível 2 de gravidade e possui transtorno motor de fala em nível severo (apraxia grave), havendo atraso na comunicação social, além de outras circunstâncias como rigidez de comportamento e estereotipadas.
Alegou que em razão do seu quadro clínico depende de assistência à saúde, cuja cobertura é oferecida pela requerida, e que precisa, com urgência, de intervenção contínua e intensiva, por intermédio de equipe terapêutica, reputando-se como tratamento indispensável na fase de desenvolvimento que está. Adianta que o plano de saúde reembolsa integralmente os gastos com as sessões que realiza em Cristalina.
Todavia, expôs que participa de programa de intervenção do Instituto Farol, fundamentado no “Modelo Denver de Intervenção Precoce”, cujo plano terapêutico demanda 15 horas semanais, sessões que são custeadas por sua mãe. Disse que a sessão custa R$ 300, mas que em decorrência de se tratar de terapêutica realizada em local diverso da contratação, o plano de saúde requerido reembolsa apenas R$ 37,50.
Para o magistrado, não se pode assentir que a requerida obtenha a vantagem de reembolsar apenas 12%, aproximadamente, impondo o menor custo de 88%, aproximadamente, de tratamento que é coberto pelo plano contratado. Ainda que sem o crivo do contraditório, afigura-se que o não reembolso de integralidade do valor, tão somente pelo fato de ser realizado em localidade diversa da residência do requerente, é abusivo e exagerado, uma vez que, a toda evidência, restringe direitos e causa expressivo desequilíbrio contratual”, observou.
O juiz Thiago Inácio de Oliveira pontuou que a escolha de tratamento em outra localidade, como indicam os fartos documentos juntados aos autos, não se dá por mero capricho ou simples escolha do menor, o qual, além de arcar com a prestação mensal, se vê compelido a custear tratamento particular que é coberto pela operadora do plano de saúde. Para ele, nem todos os tratamentos podem ser encontrados no interior, sendo ilegítima a recusa de reembolso integral porque na cidade de Cristalina não há prestador credenciado para realizar a terapêutica prescrita pela neuropediatra que acompanha o requerente.
“É importante dizer ainda que não é dado às operadoras limitar a cobertura, porquanto a definição do tratamento adequado a ser realizado, via de regra, compete ao profissional de saúde, enfatizou o juiz da comarca de Cristalina.” O descumprimento da decisão implica em aplicação de multa. (Centro de Comunicação Social do TJGO)
