Plano de saúde condenado a realizar procedimentos em associada com endometriose e adenomiose
Para juiz, “a cláusula que exclui todo tipo de cobertura de item não previsto no rol da ANS é abusiva”
O juiz Eduardo Perez Oliveira, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde, confirmou tutela de urgência, para condenar a plano de saúde a realizar os procedimentos cirúrgicos com a cobertura dos itens indicados pelo médico assistente de uma associada, que luta pelo direito desde setembro de 2021. Ela tem endometriose e adenomiose, o que vem lhe causando dores abdominais e pélvica, hemorragia do ânus e do reto, já tomando morfina em razão das fortes dores.
Endometriose é uma inflamação crônica, na qual o tecido endometrial cresce em regiões e órgãos no exterior da cavidade uterina, como nos ovários, bexiga e no intestino. Já a adenomiose, é a doença em que o tecido endometrial invade o miométrio, camada intermediária de revestimento do útero.
Conforme a sentença, destacam-se a cobertura dos procedimentos de “videolaparoscopia para ressecção de focos endometriose + ressecção de ligamentos uterossacros + ureterólise/neurólise bilateral + lise de aderências + histerectomia total com salpingectomia bilateral + retossigmoidectomia segmentar devido o quadro clínico de dor pélvica crônica +dismenorreia secundária”. O magistrado deixou de fixar prazo, “pois a cirurgia e os itens deverão ser autorizados imediatamente pela parte ré em favor da parte autora juntamente com o pedido, sob pena de bloqueio da verba necessária via SISBAJUD e apuração do crime de desobediência por parte do gestor responsável pela autorização.
A mulher alegou nos autos da ação que em junho de 2021 foi diagnosticada com doença de endometriose e adenomiose por um médico ginecologista e obstetra, em razão de estar com dores abdominais e pélvica, hemorragia do ânus e do reto. Diz que está utilizando o uso de tratamento medicamentoso, “cerca de mais de 15 remédios, e continua tendo hemorragias, tomando morfina em razão das dores fortes”, mas sem resultado. Narra sobre o transcurso do procedimento da doença, até que, em 21 de setembro de 2021, seu médico solicitou os procedimentos acima mencionados, alguns negados pelo plano de saúde, embora o profissional tenha reafirmado a importância de todos eles.
Parecer do Natjus ressaltou “que todos os procedimentos solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o recomendado pela literatura e de acordo com a extensão de comprometimento da doença na requerente”.
O juiz Eduardo Perez observou que “as partes controvertem sobre a cobertura ou não dos itens necessários à cirurgia pretendida à luz do contrato firmado e o do rol da ANS”. Para ele, são dois os pontos que merecem atenção: se existe cobertura para o procedimento, e se os itens indicados são os corretos. “Quanto à cobertura, não há dúvida, e nem é ponto controvertido, uma vez que o procedimento encontra-se no rol da ANS. Quanto à prótese, o médico assistente foi claro ao justificar seu laudo”.
O magistrado ressaltou que na situação concreta em exame, a parte autora necessita de itens com sua cirurgia, e sobre isso não há dúvida. “Ora, se o procedimento é coberto, os seus acessórios não podem ficar à margem da cobertura. Veja-se que, embora tenha ocorrido inversão do ônus da prova, a parte ré em nenhum momento apresentou nos autos a solução para o problema da parte autora, a saber, qual seriam os itens indicados se não aqueles em debate e que, diz o médico assistente, não são passíveis de substituição”.
Situação de perplexidade
Para ele, o que se vê é que o plano de saúde deixou a associada em situação de perplexidade, pois nem quer cobrir o acessório do procedimento coberto, nem oferece alternativa, em suma, não que cumprir o contrato. A cláusula que exclui todo tipo de cobertura de item não previsto no rol da ANS é abusiva, pontuou o juiz Eduardo Perez e ressaltou que em nenhum momento a parte ré demonstrou a existência de desequilíbrio econômico-financeiro da relação contratual.
“Não basta apenas apresentar o valor dos itens cotejados com a alternativa possível, o que quer se foi feito, é preciso demonstrar como essa decisão impactaria no equilíbrio geral do contrato pelos cálculos atuariais. Evidente que se a parte autora estivesse a pedir internação no Hospital Albert Einstein seria fato notório tal desequilíbrio, mas não é o que daqui se extrai”. (Centro de Comunicação Social do TJGO)
